ŽIADOSŤ O DOTÁCIU MESTA SENEC NA ROK 20
Oblasť /podčiarknite/: 	1. Športové aktivity
				2. Aktivity detí a mládeže
				3. Výchova a vzdelávanie
4. Záujmová umelecká činnosť, kultúrne aktivity 
a všeobecne prospešná činnosť
5. Charita v sociálnej oblasti – podpora občianskych 
a cirkevných aktivít	
				6. Zdravotníctvo a zdravotne postihnutí
				7. Ekológia a životné prostredie
1.	Žiadateľ:
		
2.	Štatutárny zástupca právnickej osoby /meno a priezvisko/
		
3.	Adresa žiadateľa:
		
4.	Charakter právnickej osoby:
		
5.	Počet členov organizácie (v OZ, v ŠK, N.O. a pod.) Počet aktívnych športovcov do 18 rokov, Počet aktívnych športovcov nad 18 rokov (doložiť, registračky, súpisky)		
6.	Tel., fax, mail:
		
7.	Názov projektu / projektov:
		
8.	Autor projektu / projektov:
		
9.	Odborný garant na realizáciu projektu / projektov:		
10.	Miesto a dátum realizácie:
		
11.	IČO a ak žiadateľ disponuje tak aj DIČ 		
12.	Bankové spojenie:
		
13.	Celkový počet projektov:		
14.	Požadovaná výška príspevku od mesta:		
15.	Výška spolufinancovania iných zdrojov v eurách (napr.: ÚV SR, MŠ SR):		
16.	Výška spoluúčasti žiadateľa v EUR:
		
17.	Celkové náklady na projekt v EUR:

Poskytnutá dotácia od Mesta Senec v predchádzajúcich 3 rokoch:

Rok	Celkové náklady na projekt v eurách
	Pridelená dotácia z Mesta Senec eurách	Spolufinancovanie z iných zdrojov v eurách
(napr.: ÚV SR, MŠ SR)

				

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Súhlasím so spracovaním  osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z.  o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

V ............................... dňa ............................

                                                                                             .............................................
								 podpis a pečiatka žiadateľa     

Príloha č. 1 k Žiadosti o dotáciu

Popis projektu 
	
Názov projektu: 
	
Termín realizácie:		
Odborný garant na realizáciu projektu:		
Zámery a ciele projektu:

	   

	
Popis realizácie projektu /jednotlivé etapy projektu/:

		
Cieľové skupiny pre koho je projekt určený /predpokladaný počet účastníkov zo Senca, z iných častí Slovenska, prípadne zo zahraničia/:

	

Prínosy projektu do budúcnosti:
		
Celkový rozpočet v EUR: 

Požadovaná dotácia v EUR:	

Rozpočet projektu
	
Názov projektu:
	
I.	Náklady (výdavky):	Celkový rozpočet
v EUR	Požadovaná dotácia
v EUR	

				

				

				

	I. spolu:			
II.	Výnosy (príjmy):		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	II. spolu:		x	
III.	Ďalšie zdroje krytia:		x	
			x	
			x	
			x	
			x	
			x	
	III. spolu		x	
Rozdiel I. – (II. + III.)		x	

V prípade žiadosti o dotáciu na viacero projektov sa príloha k žiadosti vyplní toľko krát, koľko projektov má byť z nej realizovaných.

 

Príloha č. 2 k Žiadosti o dotáciu

Čestné prehlásenie

.......................................................................  ............................................................................
                  ( identifikácia žiadateľa)                                                                           (adresa  žiadateľa)

...........................................      .................................................................................................... ,
         (IČO/DIČ)                                                                (meno, priezvisko a funkcia toho, kto koná v mene PO*)

ako žiadateľ o poskytnutie dotácie z rozpočtu Mesta Senec na rok 20... týmto

čestne vyhlasujem, že

1.	mám/nemám*  záväzky  voči mestu a organizáciám založeným a zriadeným mestom
2.	mám/nemám*  záväzky voči  Sociálnej  poisťovni
3.	mám/nemám*  záväzky voči zdravotným poisťovniam
4.	mám/nemám*  záväzky voči daňovému úradu
5.	mám/nemám*  záväzky voči úradu práce, sociálnych vecí a rodiny
6.	je/ nie je* začaté konkurzné konanie,
7.	je/ nie je* povolená reštrukturalizácia,
8.	bolo/ nebolo* v minulosti konkurzné konanie zastavené pre nedostatok majetku
9.	som/ nie som* v úpadku
10.	je/ nie je*  na môj majetok  vedená  exekúcia,

V .................................... dňa ....................

   ................................................................
          					                            (podpis žiadateľa)
(odtlačok pečiatky žiadateľa – ak ňou žiadateľ disponuje)

Poznámka: * - nehodiace sa prečiarknite